Истории болезни по хроническому отиту

Истории болезни по хроническому отиту

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Хронический экссудативный средний отит слева

Фамилия Имя Отчество:
Возраст: 52 года
Место работы: домохозяйка
Дата поступления: 12 февраля 2002 года
Дата курации: 22 февраля 2002 года

Жалобы
На момент поступления на: чувство переливания, тяжести, шума, которые более выраженные в левом ухе; снижение слуха на левое ухо. Заложенность левой половины носа.
На момент курации: Жалобы остались прежними.

История заболевания
Считает себя больной с 1997 года, когда после перенесенного гриппа, на фоне полного благополучия, ощутила острую боль в левом ухе. Обратилась в поликлинику, где было назначено лечение стрептомицином, после лечения, которым стала отмечать снижение слуха слева. В конце 1997 года перенесла подслизистую резекцию перегородки носа, через несколько после проведения, которой у больной снова развился приступ сильной боли в ушах.
В марте 1998 года пациентка была госпитализирована в городскую больницу, с диагнозом острый спазм гортани, где ей была произведена трахиостомия. В октябре этого же года больная с жалобами на изменение голоса была госпитализирована и прооперированна в Онкологическом научно – исследовательском институте имени Герцена по поводу подозрения на рак гортани, диагноз которого был исключен во время операции. Во время операции больной был поставлен расширитель гортани. После операции у больной опять отмечалось появление болей, чувства переливания в ушах. Функция голосообразования так и не была восстановлена. Снижение слуха прогрессировало.
В середине 1999 года пациентка ощутила отечность наружного слухового прохода, с чем и обратилась к врачу оториноларингологу. После обследования врач поставил диагноз хронический экссудативный средний отит и назначил внутри катетеризацию слуховой трубы с введение гидрокортизона и химотрипсина. После курса лечения состояние улучшилось, но слух так и продолжал ухудшаться.
В течение всего этого времени больная предъявляла жалобы на затруднение носового дыхания из-за заложенности носа. Насморки лечила, самостоятельно применяя для этого капли в нос «Галазолин».
12 февраля 2002 года по направлению из поликлиники поступил в клинику болезней уха, горла и носа ММА им. И.М. Сеченова для обследования и решения вопроса о лечении.

История жизни
Перенесенные заболевания: В 1997 году подслизистая резекция перегородки носа, 1998 году острый стеноз гортани с трахиостомией, в этом же году операция по поводу подозрения на рак гортани с установкой расширителя гортани.
Предрасположенность к простудным заболеваниям, частые ОРВИ. Профессиональных вредностей не имел. Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Данные объективного обследования больного
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, больная правильно ориентирована в пространстве и времени. Кожные покровы обычной окраски, подкожный жировой слой развит умеренно, отеков нет. Частота дыхания: 18 в минуту, ритм правильный. Пульс: 78 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Физиологические отправления в норме. Рабочее АД 120/80 мм.рт.ст.

ЛОР – органы
Нос и околоносовые пазухи:
При осмотре область наружного носа не изменена, пальпация наружного носа и околоносовых пазух безболезненна. Пальпация точек выхода 1ой и 2ой ветвей V пары черепномозгоых нервов безболезненна, крепитации нет.
Носовое дыхание затруднено слева.
Обоняние сохранено.
Преддверие носа без патологических изменений.
Слизистая оболочка полости носа бледно – розовая. Объем носовых раковин несколько увеличен. Носовые ходы свободны. В полости носа отделяемое не определяется.
Перегородка носа располагается по средней линии.
Регионарные лимфатические узлы (предушные, поднижнечелюстные) не пальпируются.
Схема носа и околоносовых пазух
1. Лобные пазухи
2. Орбита
3. Носовые раковины
4. Носовой ход
5. Слизистая
6. Верхнечелюстная пазуха

Носоглотка (задняя риноскопия):
Слизистая оболочка носоглотки бледная. Хоаны свободны, задние концы носовых раковин не изменены. Устья слуховых труб и тубарные валики без патологических изменений, отделяемое определяется у устья правой слуховой трубы, имеет слизистый характер.
Регионарные лимфатические узлы (предушные, заушные, поднижнечелюстные) не пальпируются.
Схема носоглотки
1. Тубарный валик
2. Глоточное отверстие слуховой трубы
3. Хоаны
4. Носовые раковины

Полость рта и ротоглотки:
Слизистая оболочка полости рта обычной окраски, патологических изменений нет. Выводные протоки околоушных и подчелюстных слюнных желез не изменены.
Зубы санированы, язык чистый, влажный.
Слизистая оболочка ротоглотки ярко-розовая, без патологических изменений.
Небные миндалины обычных размеров за небными дужками, поверхность незначительно рубцовоизменена, ярко-розовой окраски, патологических отделений в лакунах нет. Спаек с дужками нет.
Регионарные лимфатические узлы (позадижнечелюстные) не пальпируются.
Схема ротоглотки
1. Язычок
2. Небные дужки
3. Небная миндалина
4. Лакуны

Гортаноглотка:
Слизистая оболочка гортаноглотки бледно-розовая, грушевидные синусы свободны.
Гортань:
На передней поверхности шеи постооперационный рубец длиной 15 см, пальпация области гортани безболезненна. Гортань пассивно свободно смещается в обе стороны, симптом крепитации положительный. Дыхание свободное, афония.
Слизистая оболочка наружного отдела (надгортанник, черпалонадгортанные складки, черпаловидные хрящи, вестибулярные складки) бледная, истончена.
Голосовые складки белого цвета, подвижны в полном объеме, при фонации смыкаются не полностью. Подскладочное пространство свободное.
Регионарные лимфатические узлы (прегортанные, парагортанные, претрахеальные, паратрахеальные) не пальпируются.
Гортань при дыхании Гортань при фонации
1. Надгортанник
2. Складка преддверия
3. Голосовая складка
4. Просвет трахеи

Уши (AD, AS)
Область сосцевидного отростка не изменена, пальпация и перкуссия безболезненны.
Ушная раковина сформирована правильно (имеются козелок, завиток с его ножкой, противозавиток, противокозелок, треугольная ямка, ладья, полость ушной раковины, челнок, мочка), пальпация ушной раковины безболезненна.
Наружный слуховой проход широкий, патологического отделяемого нет.
Барабанная перепонка слева бледно – розовая, в нижних квадрантах имеет желтоватый оттенок и несколько втянута в барабанную полость, световой конус в виде полоски, выражена задняя складка. Справа барабанная перепонка серо – розового цвета, опознавательные пункты (рукоятка молоточка, латеральный отросток молоточка, пупок, световой конус, складки молоточка – передняя и задняя) четкие.
Регионарные лимфатические узлы (предушные, заушные, сосцевидные) не пальпируются.
Правая барабанная перепонка Левая барабанная перепонка
1. Задняя складка молоточка
2. Передняя складка молоточка
3. Рукоятка молоточка
4. Латеральный отросток молоточка
5. Пупок
6. Световой конус
7. Натянутая часть
8. Ненатянутая часть

Исследование слуха
AD AS
6 м ш.р. 6 м
6 м 6 м
W 
+ F +-
+ R +-
+ G +
В К К В
35 19 С 128 17 12
Заключение: со стороны слуха выявлено воздушной проводимости слева.

Аудиограмма
125 250 500 1000 2000 4000 8000 Гц

Воздушная проводимость:
AD
AS
Костная проводимость:
AD
AS
Условия исследования:
AS с маскированием AD
Дополнительные исследования:
W + F+-
AD AS AD AS
Заключение: Левосторонняя кондуктивная тугоухость с нейросенсорным компонентом.

Тимпанометрия.
От 14.02.02 года: AS тип «В»
AD тип «А»
От 21.02.02 года: AS тип «В»
AD (-225) тип «С»

Исследование вестибулярного аппарата
Спонтанная субъективная и объективная вестибулярная симптоматика отсутствует
Головокружение: системное отсутствует
Тошноты, рвоты нет, равновесие: устойчив
Спонтанный нистагм: нет
Пальценосовая проба: Выполняет правильно обеими руками
Поза Ромберга: устойчив
Адиадохокинез: нет
Прессорная проба: отрицательна
Прямая и фланговая походка (с открытыми и закрытыми глазами): не изменены
Заключение: со стороны вестибулярного аппарата патологии не выявлено.

Рентгенологическое исследование:
На рентгенограммах шеи в прямой проекции отмечается деформация гортани, сглаживание поверхности ее отделов.
На рентгенограмме в подбородочно-носовой проекции видно гомогенное затемнение в гайморовых пазухах.

Клинический диагноз
Хронический экссудативный средний отит слева. Хронический экссудативный отит справа? Левосторонняя кондуктивная тугоухость с нейросенсорным компонентом. Хронический аллергический риносинусит. Гайморит? Состояние после операции на гортани.

Обоснование диагноза
Диагноз ставится на основании жалоб больной на: чувство переливания, тяжести, шума, которые более выраженные в левом ухе; снижение слуха на левое ухо; данных анамнеза: в 1997 году, когда после перенесенного гриппа, на фоне полного благополучия, ощутила острую боль в левом ухе. Обратилась в поликлинику, где было назначено лечение стрептомицином, после лечения, которым стала отмечать снижение слуха слева. В конце 1997 года перенесла подслизистую резекцию перегородки носа, через несколько после проведения, которой у больной снова развился приступ сильной боли в ушах. Чувство переливания, тяжести и распирающих болей в области ушей пациентка ощущала после каждого оперативного вмешательства. В 1999 году больная ощутила отечность наружного слухового прохода слева, обратилась к оториноларингологу, который поставил диагноз хронического экссудативного среднего отита и назначил катетеризацию слуховой трубы с введение гидрокортизона и хемотрипсина, а также продувание слуховой трубы, наличие у больной постоянных жалоб на заложенность носа; данных осмотра: наличие гнойного отделяемого из устья правой слуховой трубы при задней риноскопии; снижение воздушной проводимости, левосторонней латеризации, условно положительных проб в опытах Ринне и Федериче слева при камертональных методах исследования; снижения воздушной проводимости на аудиограмме слева; данных тимпанометрии и рентгенологического исследования.

Дифференциальный диагноз
Хронический экссудативный средний отит Адгезивный средний отит Гломусная опухоль
Жалобы и объективные данные Заложенность уха, переливания в нем, снижение слуха Выраженная тугоухость, шум в ушах Заложенность уха, шум в ушах, прогрессирующее снижение слуха,, тупая боль, кровотечения из уха, парез лицевого нерва, признаки поражения 9 – 12 пар черепных нервов
Причины, вызвавшие данную патологию Аллергические заболевания ЛОР — органов Острый или хронический гнойный средний отит Самостоятельное заболевание
Отоскопия Бледно – розовая барабанная перепонка, втянутая в барабанную полость, Выраженные складки барабанной перепонки. Световой конус тоньше, чем в норме. Желтоватый оттенок нижних квадрантах барабанной полости, что свидетельствует о наличие в барабанной полости экссудата. Рубцовые изменения барабанной перепонки, ее втяжение в барабанную полость, смещение или полное отсутствие светового конуса, участки, покрытые истонченным прозрачным рубцом, лишенные естественной упругости барабанной перепонки. Розовый цвет барабанной перепонки, которая втянута в барабанную полость.
Сопутствующие признаки Нарушение проходимости слуховой трубы
Из приведенной выше таблице и основываясь на жалобы, анамнез, отоскопию, аудио — и тимпанометрию больной можно исключить адгезивный средний отит, так как у больной есть явные признаки наличия в барабанной полости экссудата, а так же отсутствие на барабанной перепонки рубцовых изменений. За отсутствие гломулярной опухоли говорит то, что у больной отсутствует болевой синдром и кровотечения из уха, а так же цвет барабанной перепонки.

Лечение данного больного
Так как данное заболевание является следствием других воспалительных заболеваний ЛОР – органов, таких как ренит, синусит, аденоиды, то лечение в первую очередь должно быть направленно на излечение первопричины. В данной ситуации больной показано лечение аллергического риносинусита посредством закапывания в нос Нафтизина, а также проведение гипосенсибилизирующей терапии Супрастином. Затем надо сделать пункцию гайморовых пазух с целью удаления из них патологического содержимого. На последнем этапе данному больному показано хирургическое лечение: шунтирование барабанной полости, с последующим введением через него лекарственных средств снижающих секрецию желез, разжижающих секрет (с последующим его отсасыванием).
Барабанную перепонку надрезают специальным ножом, парацентезной иглой, в области задненижнего квадранта. В полученное отверстие устанавливается шунт, через который в барабанную полость вводятся лекарственные вещества и через который отсасывается патологическое содержимое.

Использованные источники: med-books.by

СМОТРИТЕ ЕЩЕ :

  Отит компресс как ставить

  Пробка серная или отит

История болезни — Оториноларингология (хронический правосторонний гнойный тип)

Этот файл взят из коллекции Medinfo

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

Министерство здравоохранения России

Ивановская Государственная Медицинская Академия

Диагноз: Хронический правосторонний гнойный тимпанит в стадии

обострения, состояние после радикальной операции на правом

ухе, хронический левосторонний гнойный эпитимпанит в

стадии обострения. Сахарный диабет. ИБС. Гипертоническая

Студент 4-го курса

1. Паспортная часть

Место жительства: г. Иваново,

2. Дата поступления

Поступил 13 марта 1998 года.

3. Жалобы больного

При поступлении больной предъявлял жалобы на боль в обоих ушах,

ноющего характера, умеренной интенсивности, с иррадиацией в область

правой глазницы; припухлость в области правого уха и правого угла

нижней челюсти. Также предъявлялись жалобы на слабость, головную

боль, нарушения сна.

На момент курации жалобы те же.

4. Анамнез заболевания

Больным себя считает с февраля 1997 года, когда после перенесенного

переохлаждения начались стреляющие боли, появилось снижение слуха в

правом ухе. Обратился к врачу в поликлинику и был направлен на

стационарное лечение в 4 гор. больницу по поводу гнойного среднего

После проведенной операции, со слов больного, появились боли и

снижение слуха в левом ухе, а также возобновились боли и появилась

припухлость в области правого уха. Осенью 1997 года был направлен

на стационарное лечение в ОКБ, где была проведена радикальная

операция на правом ухе. В послеоперационном периоде отмечалось

постоянное гнойное отделяемое из правого уха.

Обострение процесса в обоих ушах явилось причиной настоящей

5 Анамнез жизни, семейный анамнез

Родился 32 марта 1829 года. Рос и развивался соответственно

возрасту. Женат, имеет сына. Материально-бытовые условия

До выхода на пенсию работал разнорабочим.

Травм, гемотрансфузий не было.

6. Аллергологический анамнез

Аллергии на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает.

7. Перенесенные заболевания.

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, грипп, малярию. Гепатит,

туберкулез, вен.заболевания отрицает. Страдает сахарным диабетом,

гипертонической болезнью, ИБС, в 1992 году перенес инфаркт

миокарда, в 1993 — острое нарушение мозгового кровообращения.

8. Влияние профессиональных факторов, вредные привычки.

Профессиональные вредности не отмечает. Курил до 1980 года.

Алкоголь употребляет умеренно.

9. Объективное исследование.

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Выражение

лица осмысленное. Поведение обычное. Отношение к болезни

адекватное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Конституция

Кожные покровы бледные, влажные, естественного цвета. Слизистые

розовые влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены,

при пальпации безболезненны. Мышцы развиты хорошо, тонус

нормальный, при пальпации безболезненны.

Сердечно — сосудистая система.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сердечный горб»

отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.

Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной

линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.

Границы абсолютной тупости:

— правая: в IV межреберье по правому краю грудины

— левая: в V межреберье по левой среднеключичной линии

— верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца глухие, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 76 в минуту,

ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка

артерии эластична. АД — 150/70 мм рт ст.

Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Гортань —

деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрической

формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и

одинаково. Тип дыхания брюшной. Вспомогательная мускулатура в акте

дыхания не участвует. ЧДД — 18 в мин. Грудная клетка при пальпации

безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При

сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках

грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической

перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Аппетит не снижен. Слизистая ротовой полости розовой окраски, без

повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Зубы сохранены

частично. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без

налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует

в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно,

венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При

поверхностной пальпации живот безболезненый, мягкий, напряжения

мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж,

расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы

брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены.

Печень по краю реберной дуги. Перкуторно границы печени не

изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается

перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые

Припухлостей, покраснения в области проекции почек нет.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет

мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки

пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с

Использованные источники: www.kazedu.kz

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Отит компресс как ставить

  Отит это заразно

История болезни: Острые и хронические отиты у детей

Острое воспаление среднего уха — частое заболевание у детей раннего и дошкольного возраста. Развитию острого отита способствуют заболевания верхних дыхательных путей — острые респираторные вирусные инфекции, грипп, а также острые инфекционные заболевания (скарлатина, корь, эпидемический паротит и др.). Разрастание аденоидной ткани, которое часто встречается у детей раннего и дошкольного возраста, затрудняет естественный отток из среднего уха, кроме того, аденоиды являются местом, где гнездится инфекция (последняя легко может распространиться на среднее ухо). Острый отит может быть катаральным и гнойным.

Острый отит у детей возникает внезапно; появляется беспокойство, крик, нарушается сон, ребенок плохо ест, поднимается высокая температура. При легком надавливании на козелок больного уха ребенок вздрагивает, кричит. К более поздним симптомам острого отита относятся головная боль, рвота, жидкий стул.

Острый гнойный отит у детей чаще возникает после катарального воспаления, но может развиваться как первичное заболевание, особенно у детей с пониженной сопротивляемостью, у часто болеющих, ослабленных любым другим заболеванием (пневмония, острая дизентерия и др.). На фоне симптомов, которые отмечаются при остром катаральном отите, появляется гноетечение из уха (ушей), снижение слуха. При подозрении у ребенка на воспаление среднего уха следует немедленно обратиться к врачу-отоларингологу.

Хроническое воспаление среднего уха развивается чаще у детей с измененной реактивностью, патологией носоглотки (аденоиды, хронический тонзиллит) или при недостаточном лечении острого гнойного отита.

Основными симптомами хронического воспаления среднего уха являются повторяющееся длительное гноетечение из уха, иногда обильное, часто с неприятнцм запахом, снижение слуха.

Лечение хронического воспаления среднего уха зависит от степени выраженности процесса. Оно бывает местным и общим, носит противовоспалительный характер; проводятся общеукрепляющие мероприятия, витаминотерапия; лечение патологических изменений в носоглотке, санация кариозных зубов. При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения в отдельных случаях показана операция.

Профилактика отитов направлена прежде всего на предупреждение острых и хронических заболеваний верхних дыхательных путей, которые способствуют возникновению отитов. В профилактике отитов имеет значение правильный уход за детьми, особенно грудного и раннего возраста (туалет полости рта, носа, ушей; рациональное пользование свежим воздухом, одежда но сезону). Важно не допускать переохлаждения ребенка, а также перегревания в переходное и холодное время года.

Учите малыша навыкам опрятности, правильно пользоваться носовым платком, полоскать рот, после еды, тщательно чистить зубы. Это способствует естественной санации носоглотки, уменьшает опасность инфицирования.

Использованные источники: www.ronl.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Отит компресс как ставить

  Пробка серная или отит

История болезни

клинический диагноз: Правосторонний хронический средний гнойный отит (эпитимпанит)

Ф.И. О. ребенка ХХХХХХХХХХХХ 16 лет.

Дата поступления в стационар: 2.04.07 г. Дата курации: 13.04.07 г.

Куратор: студентка 5 курса 564 группы

Преподаватель: профессор д.м.н. Минасян В.С.

Паспортная часть

Ф.И. О. ребенка: ХХХХХХХХХХХ

Дата рождения ХХ.ХХ.90

Пол ребенка: женский

Постоянное место жительства: г. Москва

Аллергические реакции на лекарства и продукты питания: — нет

Дата поступления в стационар: 2.04.07 .

Дата курации студентом: 13.04.07 .

Клинический диагноз

Основное заболевание: правосторонний хронический средний гнойный отит (эпитимпанит)

Анамнез

Предъявляет жалобы на гноетечение из правого уха в течении длительного времени.

История настоящего заболевания

В марте 1995 года девочка перенесла грипп, осложнившийся правосторонним острым средним отитом. Далее заболевание повторно рецидивировало, при отоскопии определялась стойкая перфорация, постоянное гноетечение, снижение слуха. На основе этого девочке был выставлен диагноз правосторонний хронический средний гнойный отит (эпитимпанит). .Заболевание прогрессировало в течении последних двенадцати лет (с 1995 года) . Последнее обострение около года. Четыре полипотомии слухового прохода.

Использованные источники: studwood.ru

Статьи по теме